……………..., dnia……………

(Miejscowość) (Data)

(Imię i nazwisko Kupującego)

(Adres zamieszkania Kupującego)

SKLEP POD WSK-ą

Motoped Janusz Ziółkowski sp. j.

ul. Stanisława Dubois 3 lok. 1B

50 – 208 Wrocław

OŚWIADCZENIE O ODSTĄPIENIU OD UMOWY

Niniejszym oświadczam, że na podstawie art. 27 ustawy z dnia 30 maja 2014 r. o prawach konsumenta (Dz.U. z 2014 r. poz. 827) odstępuję od Umowy sprzedaży następującego towaru:

zawartej dnia .

Proszę o zwrot płatności należnych w przypadku odstąpienia od Umowy w następujący sposób:*

Poprzez przelew środków na rachunek bankowy o nr: ……………………………….....

Poprzez wypłatę gotówki w sklepie stacjonarnym.

……………………………………..

(imię i nazwisko Kupującego oraz podpis)

(*) Należy zaznaczyć swój wybór wpisując znak ”x” w odpowiednią kratkę. Uzupełnienie tej informacji jest dobrowolne. W przypadku braku wyboru zwrot płatności następuje przy użyciu takiego samego sposobu zapłaty, jakiego użył Kupujący. Stosuje się § 6 ust. 8 Regulaminu Sklepu pod WSK-ą.